Некоторые специфические методы семейной терапии. Что такое семейная терапия (консультирование)

С точки зрения ряда психиатров второй половины ХХ столетия, это заболевание развивается при сложных доминантно-подчиненных отношениях в семье.

G. Bateson et al. (1956) и Т. Lidz et al. (1957) полагали, что родители больных шизофренией отличаются холодностью, стремятся доминировать и часто провоцируют в семье конфликты и ссоры.

G. Bateson (1978) писал о феномене взаимоисключающего принуждения («двойная связь»), часто встречающегося в семье больного шизофренией.

Отношения между родителями больного шизофренией в большинстве случаев носят конфликтный характер, в то же время они достаточно запутанные, и, несмотря на напряженность семейных отношений, разводы здесь сравнительно редкое явление.

В семьях, которые включают в себя больных шизофренией, почти всегда имеют место искаженные коммуникации , своеобразные взаимодействия: позитивная и негативная коалиция, игнорирующая позиция.

При позитивной коалиции доминирует стратегия контроля над поведением, состоянием больного, продолжением курса терапии. При негативном типе коалиции ведущими являются установки отрицания болезни, отвергающая позиция по отношению к диагностике психического расстройства, лечению, помощи со стороны других членов семьи. При игнорирующей позиции отмечается холодное, безразличное отношение, неприятие душевнобольного родственника. В этом случае контакты между членами семьи часто имеют формальный оттенок. Отношения в семье обычно характеризуются полярностью, как по отношению к больному, так и к проблемам, связанным с принятием факта наличия заболевания, выработкой правильного поведения, понимания необходимости продолжительной терапии (Кулешова Н.А., 2005).

Многие психотерапевты полагают, что стоит регламентировать время общения членов семьи больного шизофренией между собой.

Семьи больных шизофренией, с точки зрения даже самих больных, достаточно иерархизированны и закрыты. Этому способствуют: стремление внешне представить семью как благополучную и сверхвовлеченность близких, чаще всего матери, в жизнь больного (Долныкова А.А. с соавт., 2007).

Абсолютно ясно, что члены семьи больного шизофренией могут страдать различными психическими расстройствами. Это могут быть расстройства шизофренического спектра, а также невротические, аффективные и психосоматические расстройства. Возможно наличие у родственников больного шизофренией личностных расстройств, алкоголизма, наркоманией. В связи с вышесказанным почти всегда необходимо параллельное лечение родственников человека, страдающего шизофренией.

Отношение к больному в кругу семьи часто носит сложный характер, с одной стороны, близкие люди проявляют излишнюю жалость, с другой - не замечают отчетливые для чужого глаза психические расстройства.

Важную роль в процессе оказания помощи семье больного шизофренией играет психообразование ее членов.

Большинство людей имеют смутное представление о клинических проявлениях и особенностях течения шизофрении.

Еще меньше сведений у родственников больного о медикаментозном и особенно психотерапевтическом лечении и формах психосоциальной помощи при шизофрении.

Часто больной отвергает диагноз шизофрении, считает его пугающим, безнадежным, ошибочным.

Подобное отношение к болезни может иметь место и у членов семьи пациента. Кроме того, сам смысл диагноза остается скрытым от больного и его окружения. Обычно чрезмерное преувеличение опасности шизофрении, боязнь этого психического расстройства. Мы также встречаемся с ошибочной диагностикой болезни, особенно являющейся следствием чрезмерного расширения границ шизофрении, игнорированием данных исследований нервной системы, результатов, полученных при психологической оценке состояния больного.

Нередко стигма диагноза препятствует его пересмотру, даже если особенности течения болезни исключают диагноз шизофрении.

Особое значение имеет семейная терапии на этапе первого психотического эпизода . В этот период реакция больного шизофренией и его родственников на диагноз заболевания бывает крайне острой. Они испытывают сильный стресс, пребывая в психотравмирующей ситуации, в этот период могут обостряться скрытые семейные конфликты. Недостаточность представлений о болезни и особенностях ее лечения нередко усугубляет состояние стресса у членов семьи больного. Необходимо смягчить эту реакцию, сформировав адекватное отношение к болезни, подчеркнув необходимость ее продолжительной терапии, а также важность соблюдения режима дня, правильного чередования работы и отдыха.

Близкие больного могут оказать негативное влияние на состояние больного шизофренией, если они эмоционально экспрессивны, бурно выражают свои чувства, придирчивы, агрессивны или враждебны к пациенту, не понимают его поступков и высказываний.

С определенной долей условности следует считать, что семья больного шизофренией так же поражена заболеванием, как и он сам. В то же время семья может быть для пациента и источником социальной поддержки, поэтому ее члены должны быть максимально вовлечены в лечебно-реабилитационный процесс.

В ряде случаев психотерапевт сталкивается со стремлением возложить ответственность за микроклимат в семье на или с закрытыми отношениями между членами семьи больного. Нередко с самого начала терапии родственники пациента и он сам стремятся к раздельному общению со специалистом, ошибочно полагая, что в данном случае разговор будет более откровенным, а психотерапия более результативной. При подобной ситуации психотерапевт должен обратить внимание на укрепление доверительных отношений между пациентом и его родственниками.

Пациент может манипулировать членами семьи и психотерапевтом, требуя закрытия информации о процессе психотерапии для родственников, настаивая на частой смене психотерапевта. В подобных случаях важно разъяснить негативные последствия такой тактики, затрудняющей процесс психотерапии и снижающей уровень ее эффективности. На наш взгляд, даже при сопротивлении больного, без его одобрения, психотерапевт имеет право сообщать членам семьи больного о ходе процесса психотерапии, при условии сохранения ими врачебной тайны.

Особенно актуальна работа с членами семьи на этапе формирования ремиссии, сразу же после купирования рецидива шизофрении или при его угрозе.

Наш опыт показал эффективность параллельной терапии родственников больного уже на этапе купирования психотического эпизода.

Семейная терапия при шизофрении особенно актуальна для семей больных молодого возраста, однако она требует особой подготовки персонала.

Для членов семьи больного шизофренией в ряде случаев характерна тенденция к самообвинению и поискам причин возникновения заболевания. Нередко родственники переоценивают возможности терапии и обвиняют врача в ее неудаче.

В семьях больных шизофренией отмечается излишняя эмоциональная экспрессивность , особенно со стороны матери (враждебность, нервозность), уход от решения семейных проблем отца, излишняя критика больного с его стороны.

Чрезмерная «выраженность эмоций» членов семьи больного шизофренией (expressed emotion) сказывается на частоте рецидивов этого психического расстройства. Близкое окружение пациента, сказывается на особенностях течения болезни. Частая критика, враждебность, чрезмерная вовлеченность одного члена семьи в личную жизнь другого и отсутствие тепла - все это способствует возникновению рецидива шизофрении (Brown G., Birley J., 1968). Яркая выраженность эмоций представляет собой достаточно устойчивый феномен, как правило, отражающий привычный стиль общения в семье (Miklowitz D. et al., 1984). Более того, этот феномен воспроизводим транскультурально и отражает разницу в течении шизофрении между индустриально развитыми и развивающимися странами (Barrelet L., et.al., 1988). По мнению H. Grunebaum (1986), девиантное поведение родителей является для больного шизофренией дополнительным стрессором, создавая у него когнитивный диссонанс и способствуя усилению психопатологических симптомов, которые, в свою очередь, усиливают эмоциональную экспрессию у родителей, тем самым замыкая порочный круг.

Ригидность и псевдосолидарность - частые признаки семьи больного шизофренией (Эйдемиллер Э.Г., 1978).

Отношения между матерью и ребенком, страдающим шизофренией, как правило, очень близкие, отношения с отцом - чаще близкие, реже-отдаленные. Психиатры заметили, что больной шизофренией обычно единственный ребенок в семье (Исполатова Е.Н., Денисенко М.А., Софронов И.П., 2005).

Большинство специалистов уверены, что «мать шизофреника» обычно лидер семьи, нередко наделена паранойяльными чертами характера (Личко А.Е., 1985).

Эмоциональный накал отношений с матерью, обычно доминирующей в семье и чрезмерно опекающей больного, - типичное явление, при этом больной стремится вырваться из под этой опеки, а мать то жалеет его, то проявляет раздражительность, жалуясь на отсутствие личной жизни.

Более 80% матерей больных шизофренией избегают обсуждать проблемы болезни даже с близкими, упрекают себя за нее, опасаются за судьбу больного после своей смерти, видят основные проявления болезни в бытовой беспомощности, замкнутости, рассеянности больных. При этом 40% матерей полагают, что врачи общей практики пренебрегают жалобами их близких, 45% не находят понимания у психиатров, 70% стремятся быть услышанными при выборе лечения, нуждаются в информации о болезни и ее лечении, льготах для семей и хотят часто видеть своего врача. Смиряются с фактом психической болезни 85% матерей и видят пользу лечения в основном в редком помещении больного в стационар. Эти матери полагают, что больным необходим полезный досуг, занятость и обучение навыкам самостоятельного проживания (Левина Н.Б., Любов Е.Б., 2006).

Агрессия больного по отношению к матери часто является следствием той гиперопеки, которую проявляет последняя. Больной нередко демонстрирует амбивалентное отношение к матери, с одной стороны, чрезмерную зависимость от нее, с другой - враждебность.

Со стороны отца больного мы чаще всего встречали отстраненность, «бегство в работу», в «автономный мир увлечений», при этом больной стремится добиться внимания отца, больше проводить с ним времени. Холодность братьев и сестер, их отстраненная позиция к проблемам больного шизофренией-частая картина в его семье.

Среди задач семейной терапии шизофрении - коррекция ожиданий членов семьи в отношении прогноза течения болезни, социально-трудового статуса пациента и эффективности лечения.

Следует корректировать точку зрения родственников больных в отношении фатального отношения к наследственной отягощенности шизофренией.

Члены такой семьи бывают шокированы диагнозом болезни, часто пытаются переложить ответственность за результаты лечения на врача, испытывая недоверие к психотерапевтическим методам воздействия и уклоняясь от семейной терапии. Однако психотерапевт, проявляя достаточную настойчивость, должен стремиться к психотерапевтической работе с семьей пациента.

Во многих странах считается крайне важным с первых моментов постановки диагноза шизофрении поддерживать частый контакт с семьей больного. Так, в частности, Норвежская Психиатрическая Ассоциация, рекомендует взаимодействовать с родственниками больного по телефону в течение трех суток после госпитализации пациента в стационар. Ассоциация также рекомендует в течение одной-двух недель после идентификации диагноза не начинать лечить больного медикаментами, для того чтобы иметь возможность уточнить диагноз и сделать более нужной оценку статуса пациента. Оценка статуса в динамике процесса лечения также считается важной составляющей последнего.

Терапия семьи при наличии в ней больного шизофренией требует определенной гибкости психотерапевта. Здесь трудно дать какой-то конкретный рецепт, но чаще всего семейная психотерапия начинается с индивидуальных встреч психотерапевта с каждым членом семьи в отдельности. Подобная тактика особенно может быть рекомендована начинающим психотерапевтам.

Традиционно семейная терапия начинается с диагностики семейной системы, определения ее типа, периода развития, оценки внутрисемейных отношений, выяснения ролевого поведения членов семьи.

При работе с членами семьи больного шизофренией психотерапевты стараются придерживаться «концепции выраженных эмоций».

При «лечении семьи» уместны: «бифокальная терапия», структурная семейная терапия, очерчивающая границы между поколениями. Большинство терапевтов высказываются негативно в отношении системной и аналитической терапии семьи больного шизофренией.

Варианты терапии семьи больного шизофренией:

1. Групповая когнитивно-бихевиоральная терапия больных и их родственников на этапе пребывания пациентов в стационаре, включающая элементы психообразования, копинг-тренинга и обучения навыкам контроля за приемом медикаментов.
2. Сессии бихевиоральной семейной терапии в домашних условиях.
3. Амубалаторные психодинамические группы.
4. Комбинирование групповой и индивидуальной терапии членов семьи, направленной на снижение выраженности эмоциональной экспрессии.
5. Дискуссионый клуб для больных и их родственников.

Популярны методики бихевиоральной семейной терапии , развивающие навыки правильного общения в семье, и парадоксальные формы семейной терапии, как бы оставляющие в тени истинные намерения психотерапевта.

Неоднократно проверена эффективность проблемно-ориентированной терапии семьи больного шизофренией, включающая в себя специально разработанные техники. Отчасти проблемно-ориентированная терапия пересекается с социотерапией, психообразованием. Обычно проблемно-ориентированная терапия подразумевает обучение семьи навыкам взаимной поддержки и умению оказать самому себе помощь. Психотерапевт, работающий в русле проблемно-ориентированной терапии, может рассматривать различные стратегии решения проблем с помощью ролевых игр.

С группами членов семьи можно работать, используя «разговорные формы психотерапии», предоставляя для родственников больных необходимую информацию. Подобные группы могут функционировать и без пациентов. Отмечена эффективность таких групп в плане эмоциональной разгрузки членов семьи. Однако эти формы помощи родственникам больных шизофренией не могут быть альтернативой полноценной семейной терапии.

Семья больного шизофренией должна быть интегрирована в широкую социальную сеть помощи лицам, страдающим этим психическим расстройством.

Семейная терапия обладает широким набором методик, спо­собствующих изменению. Многие из них - это семейные вари­анты индивидуальных методик. К некоторым из важных мето­дик семейной терапии относятся следующие.

Присоединение

Часто семейный терапевт присоединяется к семье, и, образ­но говоря, становится членом семьи, формируя некоторые се­мейные правила и структуры и участвуя в них. Это присоедине­ние терапевта немедленно изменит структуру семьи и произве­дет непосредственные изменения, так же как появление в семье ребенка, даже не первого, всегда изменяет структуру семьи. Если вы используете присоединение как метод достижения раппорта, особенно важным будет знание культурных различий и уваже­ние, если есть желание поддержать чувство эмпатии к этой се­мье. Некоторые семейные терапевты под присоединением под­разумевают нечто вроде вступления в семейный клан, терапевты другой ориентации под присоединением имеют в виду присое­динение к языковой системе семьи. Для других термин присое­динение близок к эмпатическому пониманию и достигается вы­слушиванием.

Пример ролевой игры

На первой стадии вам понадобится семья с такими персона­жами: подросток с деформациями в поведении (вплоть до хули­ганства); излишне заботливая, сверхпривязанная к семье мать, явно проявляющая тенденцию к гиперопеке; отдаленный отец, занятый профессиональной карьерой; младший брат или сестра, требующие большего внимания к себе, но в целом, по-видимому, нормальные. Предположите, что в браке матери и отца имелись свои проблемы к моменту, когда случился кризис в поведении подростка.

Ваша задача - провести с этой семьей элементарный сеанс семейной терапии. Предложенная здесь структура представляет собой комбинацию нескольких описанных выше теорий. Тем не менее, она позволит вам пережить сложности и почувствовать возможности сеанса семейной терапии.

Стадия 1. Достижение раппорта/структурирование. Возможно у вас не будет времени установить легкий раппорт сразу с четырьмя членами семьи - по сравнению с одним это сделать труднее. Возможно, вы почувствуете, что установление раппорта требует от вас значительно большей энергии. Если это так, можно просто начать с такого введения: “Я рад, что я встре­тился с вами, понимаю, что вам надо со мной о чем-то погово­рить. Кто хотел бы начать первым? Обычно тот, кто решится заговорить первым - самый активный член семьи и имеет осо­бую власть в системе семьи.

Стадия 2. Сбор данных.

После того, как высказался первый, спросите каждого члена семьи, каково его определение проблемы. Внимательно выслу­шайте и используйте основные приемы выслушивания, чтобы получить определение проблемы. Когда определения прояснят­ся, суммируйте определения проблемы (скорее всего проблемой семьи будет назван подросток). Затем переформулируйте или интерпретируйте эту проблему примерно таким образом: “В этой семье действительно имеется проблема, но это не проблема од­ного человека, это проблема способа взаимодействия между членами семьи”. Естественно, для переформирования проблемы используйте свои собственные слова и конструкты и изменяйте темп речи и подбирайте слова таким образом, чтобы подстро­иться под данную конкретную семью. Спокойно допускайте реакции на вашу интерпретацию, но придерживайтесь основной идеи о том, что проблема состоит в трудностях системного взаимодействия. При желании можно зеркально отразить вер­бальное и невербальное поведение некоторых членов семьи, включившись тем самым в структуру семьи. В такой роли вы лучше поймете “свою” семью и приобретете большую эмпатию.

Потратьте некоторое время на поиски факторов укрепления семьи путем поиска положительных целей. Что семья сделала правильно? Где семья действует хорошо? Можно рассмотреть, что конкретно не сработало при попытках найти решение во­проса ранее. Вы можете еще потратить время на исследование правил, действующих в семье, и ее структур, и изучение специ­фики функционирования этой семьи. Некоторые семейные те­рапевты возражают на это, утверждая, что определение пробле­мы должно занимать 95 процентов ваших усилий. Они говорят, что, если проблема хорошо сформулирована, то решение часто появляется тут же.

Стадия 3. Определение возможных итогов. Используйте основные итоги выслушивания для определе­ния желательного исхода. Не попадайте в ловушку индивидуаль­но ориентированной цели для семьи. Помогите семье в их со­вместном поиске общей цели, которая благотворно подействует на каждого члена семьи в отдельности и на всю семью в целом. Возможно, вы обнаружите, что ваша семья в настоящий момент действует в рамках иррациональных и ложных паттернов.

Стадия 4. Выработка альтернативных решений. В этой стадии вы должны выбрать терапию, наиболее подхо­дящую для этой семьи и здесь, в середине ролевой игры, вы скорее всего почувствуете, что данная модель помощи довольно трудна для практического воплощения, хотя во многом она сходна с другими моделями. Для этого упражнения мы предла­гаем следующие варианты методик, хотя вы, возможно захотите воспользоваться другими методиками, описанными выше.

а) Попросите семью разыграть типичный семейный ужин. Во время этой ролевой игры запомните, кто сидел рядом с кем и в каком порядке говорили члены семьи. Прокомментируйте это и структурируйте изменения положения за столом и разговоры. Может оказаться полезной в виде части данного процесса просьба к родителям сыграть роль детей, а к детям - роль роди­телей.

б) Заметьте специфический повторяющийся паттерн в семье. Кратко прокомментируйте его, а затем дайте семье инструкцию еще раз воспроизвести его и обратите внимание на их поведе­ние, мысли и чувства. Это слабая парадоксальная директива, возможно, вам захочется ее усилить.

в) Для раскрытия семейных “секретов” воспользуйтесь мето­дом опроса по кругу. Затем можно использовать положительный рефрейминг, чтобы вызвать более положительную реакцию на эти секреты.

Стадия 5. Генерализация.

Многие терапевты опускают этот шаг. В работе с семьей можно использовать почти любую из методик, предлагавшуюся в этой книге для “домашней работы” и последующего разбора. Один вариант слабой парадоксальной директивы часто может оказаться полезным для семейной терапии. Дайте семье дирек­тиву в течение недели на неэффективное поведение и попросите их потом рассказать о своем опыте. Если они сплотятся и отка­жутся выполнять это домашнее задание, вы можете быть до­вольны тем, что группа сплотилась ради своих интересов, и вы можете говорить о благоприятном исходе своего “провала”. Если парадоксальный метод сработал, то у вас появятся новые ценные данные для планирования. В любом случае, вы сохранили по­следствия терапии после окончания интервью.

Ситуативная ролевая игра.

Это еще одна методика, подобная ролевой игре, которая может быть использована при тренировке настойчивости. Но в этом случае вы как терапевт наблюдаете, как семья разыгрывает перед вами проблемную ситуацию. При этой методике вы про­сто просите семью разыграть некую семейную проблему, чтобы вы могли пронаблюдать семейное взаимодействие. Терапевт может подсказать и провести некоторые изменения, но струк­турная терапия не подчеркивает так сильно специфические по­веденческие изменения, как это делает бихевиоральная или ког-нитивно-бихевиоральная школа. К ситуативной ролевой игре можно добавить парадоксальную директиву, в которой терапевт инструктирует семью продолжать то, что они уже делают, или преувеличить свои поведенческие реакции. Это задание можно перенести на следующую неделю, дав домашнее задание для всей семьи.

Наблюдение.

Эта методика включает в себя внимательное выслушивание разговорных паттернов и наблюдение того, кого слушают и в каком порядке - нечто подобное тому примеру, который при­водится в главе о коммуникации. За этим можно указать семье на то, что происходит, предложить непосредственно разыграть данную транзакцию, а затем присоединиться к семье, если ме­тоды наблюдения невозможны.

Методы переконструирования.

Главный принцип такой методики - перефокусировать про­блемное поведение семьи (иногда с помощью поиска положи­тельных целей), изменяя позиции в семье относительно того, как сидеть за обеденным столом или изменяя порядок разговора за обедом. Затем можно вызвать семью на обсуждение того, как они хотели бы структурировать свои взаимодействия, потрениро­ваться в этой роли в беседе, а затем генерировать эту роль в те­чение следующей недели. Конечно, эта методика не похожа на методику фиксированной роли Келли, в которой клиент выраба­тывает идеальную для себя роль на будущее, а затем играет ее.

Опрос по кругу .

Это упражнение особенно полезно при выработке оценки мнений членов семьи или при активном психотерапевтическом вмешательстве. Вместо того, чтобы спрашивать отдельных чле­нов семьи, что они думают о проблемах и взаимодействиях, вы выслушиваете одного члена семьи о том, что, как он думает, что думает другой член семьи. Например, терапевт может спросить ребенка: “Билл, как ты думаешь, что думает твой папа о том, что мама перешла на новую работу?” Если до того такой же вопрос вы задавали маме и папе, они, возможно, не выдали семейную тайну. Благодаря опросу по кругу можно выяснить факты, кото­рые знает каждый, но не говорит об этом, и не знает о том, что другие знают. Опрос по кругу помогает членам семьи увидеть свою роль в симптоме “идентифицированного” пациента.

Рефрейминг (переформулирование).

Здесь семейная проблема переформулируется или ей дается другое наименование, часто под более позитивным углом зре­ния. Факт наименования проблемы как семейной проблемы, а не как проблемы отдельного человека, является сам по себе важным актом рефреймирования. Семейная терапия обладает рядом концептуальных методов рефреймирования, при этом все они сконцентрированы вокруг вопроса о том, как помочь семье взглянуть на проблему по-новому. И опять вы видите, что цель здесь в изменении системы, которая находится в неподвижном, застойном состоянии. Можно было бы сказать, что целью се­мейного терапевта является увеличение гибкости для семьи как целой системы. В то же время для семьи всегда нужен баланс между изменением и стабильностью. Существует множество методов рефреймирования (переинтерпретации), и группа пси­хиатров, занимающихся семейной терапией, довела их до со­вершенства. Несколько теоретических альтернатив поиска по­ложительных целей (глава VII) сами по себе - целая серия пе­реформулирований, которые можно адаптировать к методу се­мейной терапии. Собственно, семейная терапия и состоит в переформулировании.

Другие методики.

Аккомодация параллельна эмпатии - это еще один термин для обозначения того, что есть в семье. Невербальное отраже­ние - это прямое зеркальное отображение языка тела одного или нескольких членов семьи плюс наблюдение, какие члены семьи отражают язык тела друг друга и в какой последователь­ности бессознательного контроля они это делают. Это может оказаться особенно полезным при присоединении к семье или в попытках понять, как отдельный член семьи смотрит на про­блему.

Отдельные методики, которые описываются в этой книге, могут быть адаптированы различными способами. Семейные терапевты могут пользоваться методами гештальт-терапии, осо­бенно методом “горячего стула”, который поможет выявить ди­намику семьи. С некоторыми семьями можно использовать ме­тоды обратного отражения и притяжения Франкла либо любую методику, которая может вызвать изменение в системе взаимо­действий.

Сила и ограниченность семейной терапии.

Бегло ознакомившись с миром семейной терапии вы могли увидеть, что здесь столько же альтернативных методик, сколько их в индивидуальной терапии. Ясно то, что семейная терапия жива и здорова и она будет приобретать все большее значение в будущем. Отличие семейной терапии и ее вклад в общую психо­логию состоит в том, что она помогла нам понять, как можно смотреть на клиентов с точки зрения системного подхода. Точка зрения личность - окружающая среда, описанная в этой книге, усилена интеракционистским мировоззрением семейной тера­пии.

В то же самое время вы можете видеть, что, если вы обла­даете хорошими навыками в области индивидуальной терапии и знаете ее основные теории, в общем нетрудно воспринять пози­цию семейной терапии. Многие методы похожи на методы ин­дивидуальной терапий и даже могут быть выведены оттуда. Па­радоксальная направленность Франкла была отточена Милтоном Эриксоном и теперь используется во многих сеансах семейной терапии с не меньшей эффективностью.

Психотерапевт стремится к достижению равновесия между изменением и стабильностью, а также отдаления и привязанно­сти. Психотерапевт поощряет отдельных членов семьи и всю семью как систему к разнообразию и росту в системе гибких отношений друг с другом.

Как и другие методы, семейная терапия имеет свои ограни­чения. Недавно появившись на психологической сцене, она проявляет тенденцию претендовать на особое знание истины. Это может проявляться в появлении сверхоптимистичных та­лантливых терапевтов, в своем рабочем энтузиазме забывающих о профессиональной этике. Например, некоторые семейные терапевты делились видеозаписями сеансов с коллегами без раз­решения клиента. Практика “дикого анализа” не ограничивается только теми психотерапевтами, которые пользуются психоана­литическими методами. Однако, основным ограничением се­мейной терапии и ее влияния являются те терапевты, которые сопротивляются изменениям и отказываются изучать методы семейной терапии. Семейная терапия в ближайшие годы стаби­лизируется и приобретает еще большее значение. Мы считаем, что все терапевты должны освоить это динамическое направле­ние в терапии.

Семейная терапия (или психотерапия) (англ. family therapy) - модификация отношений между членами семьи как системы с помощью психотерапевтических и психокоррекционных методов и с целью преодоления негативной психологической симптоматики и повышения функциональности семейной системы. В семейной терапии психологические симптомы и проблемы рассматриваются как результат неоптимальных, дисфункциональных взаимодействий членов семьи, а не как атрибуты к.-л. члена семьи («идентифицируемого пациента»). Как правило, Семейная терапия реализует не интра-, но интерперсональный подход к решению проблем; задача состоит в том, чтобы изменить с помощью соответствующих интервенций семейную систему в целом.

Современная Семейная терапия представлена множеством теорий среднего уровня, в числе которых следует указать теорию коммуникаций Г. Бейтсона, структурную С. т. С. Менухина, теорию объектных связей Дж. Фрамо, гуманистическую С. т. К. Роджерса и В. Сатир, системную С. т. М. Палацоли, Ж.Ф. Чекина, Г. Прата и Л. Босколо, позитивную С. т. Н. Пезешкиана, семейную онтотерапию А. Менегетти и др. В рамках этих теорий создан широкий спектр оригинальных понятий («замкнутая патология», «смешение», «псевдообщность», «двойная связь», «двойное послание», «метакоммуникация» и т.д.) и методов («подключение», «круговое интервью », «психологическая скульптура семьи», «позитивное определение симптомов» и т.д.). Рассмотрим основные теоретические ориентации в области семейной терапии.

Семейная поведенческая терапия - существо этого подхода в идее взаимозависимости поведения индивидов: во всяком взаимодействии каждый из его участников добивается максимизации «вознаграждений» и минимизации «издержек». Вознаграждения определяются как получаемые удовольствия, а издержки - как затраты времени и сил. Супружеские разногласия описываются как функция низкой нормы позитивного взаимоподкрепления. Сравнение конфликтных и неконфликтных супружеских пар обнаруживает более низкий уровень подкреплений и более высокий уровень наказаний в конфликтующих семьях. Основная стратегия С. т. - увеличение во взаимодействии позитивного, награждающего поведения и уменьшение негативного, наказывающего поведения. Объектом коррекции выступает коммуникативное поведение супругов и родителей.

Изменения поведенческих образцов взаимодействия в неблагополучных семьях предполагает след. направления коррекционной и обучающей работы:

1. обучение прямому выражению ожиданий, желаний, неудовлетворенностей;
2. обучение специфичному и операциональному выражению желаний и намерений;
3. обучение общению в позитивной, подкрепляющей, конструктивной манере как в вербальном, так и в невербальном плане;
4. обучение усилению чувств взаимности и адекватной коммуникативной обратной связи;
5. обучение супругов заключению различных контрактов на взаимной и односторонней основе;
6. обучение достижению компромисса и консенсуса в семье.

Данные направления коррекции м. б. реализованы как в контексте индивидуального консультирования, так и в ситуациях групповой работы. Модель поведенческой С. т. описывается след. стадиями: цель; альтернативные пути достижения цели; программа пошагового движения к цели; практическое осуществление данной программы. Широко используются ролевая игра, видеотренинг, разного рода домашние задания для переноса приобретенных умений в реальные ситуации в семье.

Основной недостаток подхода - игнорирование экзистенциальных проблем, которые нельзя свести к чисто поведенческим затруднениям. Т. к. проблемы, с которыми сталкивается терапевт, являются многомерными (они проявляются в поведении, в когнитивной и эмоциональной сферах), поведенческая семейная терапия тендирует к обогащению своего арсенала методами когнитивной психологии.

Психоаналитическая Семейная терапия - психоанализ до сих пор - самый распространенный теоретический подход в С. т., его представления популярны среди психиатров и социальных работников. Однако среди самих психоаналитиков не существует единого мнения по поводу того, следует ли считать психоаналитика семейным психотерапевтом. Это обстоятельство объясняется тем, что классический психоанализ ориентирован на изучение и лечение отдельного индивида. Ортодоксальную психоаналитическую позицию по данному вопросу можно охарактеризовать след. образом: семейные нарушения - это симптомы, отражающие индивидуальную психопатологию; люди, обращающиеся к психотерапевту по поводу семейных проблем, имеют глубоко личностные (интраперсональные) конфликты. Поэтому психоанализ выступает как индивидуальное лечение пациента, исключающее прямое воздействие на его внутрисемейные отношения.

И в ряде неопсихоаналитических подходов (напр., эго-психология, теория объектных отношений и др.) проблемы супружеских отношений так же определяются, как проявления внутриличностных конфликтов в контексте межличностных отношений. Внутренний конфликт рассматривается как результат событий, произошедших в раннем детстве. Общими для теорий с психоаналитической ориентацией (психодинамический подход, теория объектных отношений, трансактный анализ) являются след. положения: причиной семейных конфликтов является ранний негативный жизненный опыт; детерминанты неэффективных способов находятся в сфере бессознательного; терапия должна быть направлена на осознание членами семьи вытесненных в бессознательное переживаний, определяющих их поведение и ответственных за возникновение конфликтов. В неопсихоаналитических подходах значительную роль играют интерперсональные отношения как причины семейных конфликтов. Начинают применяться техники, направленные на работу со всей семьей. Терапевт занимает более активную позицию, не только интерпретируя бессознательные переживания членов семьи, но и директивно вмешиваясь в семейные взаимодействия.

Миланский системный подход к семейной терапии - сложился в 1970-е гг. на основе психоанализа, общей теории систем, работ школы Пало-Альто. Основные положения: семья - саморегулирующаяся и постоянно развивающаяся система; любое действие человека есть форма коммуникации; поведение организовано в виде паттернов взаимодействий, циркулярных по своей природе; невербальные аспекты коммуникации более важны, нежели ее содержание; члены семьи - элементы единой системы взаимодействий, поведение любого из них влияет на поведение всех др., но не является причиной этого поведения; основной регулятор взаимодействий - правила семьи; терапевт в своей работе с семьей придерживается нейтральной позиции, недирективен и адресуется к поведенческим паттернам, а не к членам семьи как личностям. Его задача - освободить семью от патогенных паттернов взаимодействия, дать ей возможность развиваться, не испытывая симптомов. В этом смысле не существует никакого фиксированного нормативного образа семьи. Адаптивные возможности семьи связаны с ее способностью изменяться. Патологические семьи характеризуются т.н. «семейными играми» (стремлениями каждого члена семьи определить отношения с др. в своих собственных терминах, отрицая при этом, что он это делает), которые основаны на ошибочном убеждении, что существует возможность одностороннего контроля над межличностными отношениями. В действительности главное правило игры состоит в том, что выиграть не может никто и никогда, т.к. нельзя контролировать систему циркулярных взаимоотношений. Психотическое поведение - логическое следствие семейной игры. Тем самым любые нарушения психики рассматриваются как нарушения социальных взаимодействий. Терапевтическая работа складывается из отдельных сеансов: предсеанс (обсуждение предварительной информации о семье командой психотерапевтов, выработка исходной гипотезы о функционировании семьи); интервью (получение основной информации о семье, проверка исходной гипотезы); перерыв в приеме (командное обсуждение хода работы, выработка системной гипотезы); интервенция (предъявление терапевтом позитивной констатации, или парадоксального предписания, или ритуализированного поведения семье); пост-прием (командное обсуждение реакции семьи на интервенцию, формулирование общих итогов приема). Командная работа (постоянное супервизорство) - краеугольный камень системной С. т. Здесь реализуются такие принципы терапии, как выдвижение гипотез, цикличность и нейтральность в работе с семьей.

Последний принцип особенно важен, т.к. традиционно считается, что патологическая семья должна измениться (сама себя изменить). На самом деле эта ошибочная т. зр. блокирует возможность подлинных перемен, которые происходят лишь тогда, когда семье предоставляется реальная свобода (в т.ч. и свобода не меняться). Цель системной семейной терапии помочь семье как системе освободить своих членов от симптомов, взаимозависимостей и защит. Лишь освободившись от системы патологических коммуникаций, человек может решить свои проблемы и обрести подлинную индивидуальность.

Теория «диалога» в приложении к Семейная терапия - фундаментальным понятием данного подхода является понятие диалога (М.М. Бахтин). Диалог - характеристика и базовое условие развития сознания и самосознания человека - многоголосие личностных манифестов и самоопределений окружающих людей. Всякое поведение - реплика в глобальном диалоге. Любое общение диалогично. Степень диалогичности определяется преодолением различных форм сопротивления и защиты, характерных для монологического (закрытого, ролевого, конвенционального, манипулятивного) поведения. Ситуация консультирования - разновидность диалога, в котором активность терапевта задается его позицией эстетической вненаходимости: внутренний мир клиента выступает как отображаемый и понимаемый предмет, но не как поле деятельности и объект анализирования; терапевт обращается к различным аспектам внутреннего мира клиента. понимание предполагает общение с клиентом, как со свободным человеком, обладающим диалогической интенцией, предполагает встречную активность клиента. Затруднения клиента при вступлении в диалог ставят перед терапевтом задачу провокации его диалогической интенции. Общим решением в данном случае является «принцип молчания»: дефицит значимых реакций терапевта в диалоге с клиентом. Диалогическая позиция терапевта реализуется в след. формах: постулат ответственности (идея свободы и ответственности человека за происходящее и за собственное состояние); ориентация на смысл (постановка перед клиентом задачи на смысл консультирования с последующим переосмыслением им жизненных ситуаций и задач); принципиальная открытость (возможность для клиента в любой момент вновь обратиться к консультанту, перейти к др. методам или к др. специалистам); допустимость совета (как средства установления контакта с клиентом, актуализации в его сознании определенных содержаний, индикации игнорируемых аспектов собственных проблем).

Православная традиция в построении Семейной терапии - Бог - источник духовной энергии человека. Образ Божий в человеке - ядро и сущность личности, он принципиально неуничтожим и неисчерпаем, внутреннее приближение к нему делает самого человека все более уникальным. В основе всякого брака, который строится на правильных (духовных) основаниях, лежит встреча (знакомство как откровение и любовь). В семье существуют способы и механизмы постоянного обновления переживания встречи (индивидуальная и общецерковная молитва, участие в литургической жизни Церкви), являющиеся одновременно источником духовной энергийности и обновления межличностных отношений в семье. Эти отношения рассматриваются как архетипические и иерархичные (лишенные полноты откровения, но преисполненные любви). Семья укоренена в роде. Главным материализующим началом семьи является дом как телесно-душевно-духовное пространство. Созидается и держится дом постоянным предстательством хотя бы одного члена семьи перед Богом. Различные атрибуты дома (от крыши до подвала) имеют в православной традиции особые смысловые значения и нагрузки. Дом как материально-духовная совокупность данных атрибутов - есть потребность и цель каждого человека. Путь конкретной семьи определяется ее судьбой (помыслом Божьим) и совокупным и свободным произволением всех ее членов.

Основные формы обучения в области семейной терапии: традиционная (лекции, семинары, изучение литературы); совместная (практическая работа под руководством учителя-супервизора); групповая (различные тренинги). Последняя является наиболее эффективной формой подготовки психологов-практиков. Тренинговая программа обучения решает 4 основные задачи: информирует уч-ся, демонстрирует ситуации и техники, отрабатывает психотерапевтические установки и умения, обеспечивает условия процесса самоисследования и личностного роста уч-ся. Эффективный тренинг предполагает, что ведущий сплачивает группу уч-ся, пополняет их самоценность, является аутентичным и конгруэнтным, активным и эмпатичным, позитивным. Постоянная проработка и осознание собственных проблем терапевтом - необходимое условие эффективной С. т. Важная особенность таких программ - командная работа ведущих. Основные навыки терапевта: умение устанавливать и поддерживать контакт с клиентом; умение анализировать состояния клиента и его семейной системы; умение оказывать эффективные директивные и индирективные воздействия на клиента и его семью. (А.Б. Орлов)

Большая энциклопедия по психиатрии. Жмуров В.А.

Семейная терапия - общее название психотерапевтических приемов, в которых семья рассматривается как единое целое, не выделяя отдельных индивидов для проведения независимого от других членов семьи лечения. Семейная терапия касается в первую очередь детей с нарушенным душевным равновесием и проблемных брачных отношений.

Психологический словарь. И. Кондаков

Семейная терапия

• Словообразование - происходит от греч. theraрeia - лечение.
• Категория - форма коммуникационной психотерапии.
• Специфика - направлена на гармонизацию семейных взаимоотношений.

Среди исследователей, внесших наиболее ощутимый вклад в развитие данного подхода, наиболее известны следующие: В.Сатир, К.Витакер, С.Минухин, М.С.Палазолли, Д.Хейли, М.Боуэн, К.Маданес, Л.Хофман.

Неврология. Полный толковый словарь. Никифоров А.С.

нет значения и толкования слова

Оксфордский толковый словарь по психологии

Семейная терапия - общий термин для обозначения ряда терапевтических подходов, которые рассматривают семью как единое целое, не выделяя определенных индивидов для независимого лечения. Этот термин теоретически нейтрален; семейную терапию можно практиковать в рамках многих различных подходов.

предметная область термина