Как правильно заполнить заявление на больничный лист. Заявление на больничный лист ФСС (бланк и образец). Правила заполнения формы заявления

Для назначения и выплаты пособия по временной нетрудоспособности работник представляет работодателю:

1. Листок нетрудоспособности, выданный медицинской организацией
2. Справку (справки) о сумме заработка у предыдущих работодателей-страхователей, из которого должно быть исчислено пособие*

Образец заявления о назначении и выплате пособия по временной нетрудоспособности:

Генеральному директору ООО «Ромашка»
Иванову И.И.

от Петровой Полины Павловны
Адрес: 703400, №-ская обл., г. №-ск, ул. Ленина, д. 1, кв. 1
Фактический адрес: 125009, г. Москва, ул. Тверская, д. 3, кв. 1
Должность: флорист

ЗАЯВЛЕНИЕ

Руководствуясь ст. 5, ч. 1 ст. 13 Федерального закона от 29.12.2006 № 255-ФЗ «Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством», прошу назначить и выплатить мне пособие по временной нетрудоспособности***.
Выплатить пособие прошу путем перечисления на мой личный счет.

Сведения о реквизитах счета:
Акционерный коммерческий банк «Банк Москвы» (открытое акционерное общество)
БИК (банковский идентификационный код): 044525219
ИНН (идентификационный номер налогоплательщика): 7702000406
КПП (код причины постановки на учет): 775001001/997950001
Номер счета: 1234567890123456

Приложения:
1. Листок нетрудоспособности
2. Справки о сумме заработка у предыдущих работодателей-страхователей*
3. Справка с места работы у другого страхователя (других страхователей) о том, что назначение и выплата пособий этим страхователем не осуществляются**

* Представляется, если работник работает в организации недавно или в расчетном периоде он какое-то время работал и у других работодателей на условиях внешнего совместительства.

** Представляется, если работник на момент наступления страхового случая занят у нескольких работодателей, а в двух предшествующих календарных годах был занят у других работодателей (другого работодателя), а также если работник на момент наступления страхового случая занят у нескольких работодателей, а в двух предшествующих календарных годах был занят как у этих, так и у других работодателей (другого работодателя).

*** Не забывайте о том, что пособие по временной нетрудоспособности рассчитывается из заработка за два календарных года, предшествующих году временной нетрудоспособности. То есть если Вы заболели в 2014 г., то пособие будет исчисляться из заработка за 2012-2013 г. г. Однако если Вы в расчетных годах (или одном из этих годов) находились в отпуске по беременности и родам и (или) по уходу за ребенком, то Вы можете заменить эти годы (или год) на другие.

Порядок подачи заявления на выплату пособия

Заявление на больничный, а вернее, на его оплату, может быть подано не только действующим работником, но и уже уволившимся ― если заболевание началось в период действия трудового договора или в течение 30 дней после его расторжения (прекращения).

А теперь подробности. В соответствии с ч. 1 ст. 13 закона «Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством» от 29.12.2006 № 255-ФЗ (далее — закон № 255), больничный лист передается в ту организацию, где работник трудится на момент наступления данного страхового случая. При совмещении должностей в нескольких организациях работник вправе получить 2 и более больничных и, соответственно, получать пособие на всех предприятиях одновременно. Однако из этого правила имеются исключения, о которых мы подробно расскажем при рассмотрении вопроса о прилагаемых документах, так как эти вопросы тесно связаны между собой.

Так, заявления о выплате пособия и оплате отпуска приносятся по последнему месту работы в той ситуации, когда работник уволился и заболел в течение 30 дней со дня увольнения.

После закрытия больничного у работника есть в распоряжении 6 месяцев, чтобы оформить выплату пособия. В случае пропуска срока имеется возможность его восстановления, однако для этого должны иметься существенные причины. Кроме того, процедура восстановления потребует еще и обращения в подразделение соцстраха.

Оплате подлежат все календарные дни, в течение которых работник был на больничном, за исключением:

  • дней, когда работник был в отпуске без сохранения зарплаты;
  • периодов простоя;
  • дней, когда сотрудник был отстранен от работы и зарплата ему не начислялась;
  • времени нахождения работника под арестом;
  • периодов проведения судмедэкспертизы.

Бланк з-я о выплате пособия

Заявление на оплату больничного листа оформляется в свободной форме, т. к. какого-либо специализированного бланка для этого случая не предусмотрено. При необходимости можно использовать следующий образец заполнения заявления о выплате пособия:

«Директору ООО "Рассвет"

Бабичеву А. А.

от Корепановой Г. Г.

ЗАЯВЛЕНИЕ

Не знаете свои права?

Прошу начислить и выплатить мне пособие по временной нетрудоспособности (по беременности и родам) за период с 10 ноября 2018 года по 18 апреля 2019 года продолжительностью 140 календарных дней.

Листок нетрудоспособности прилагается.

Дата: 18.04.2019

Подпись: Корепанова ».

Администрации организации отводится 10 дней для оформления и начисления пособия (ст. 15 закона № 255).

Выплата пособия будет осуществлена по графику, который предусмотрен для заработной платы, то есть свои больничные работник получит со следующей зарплатой.

Прилагаемые к заявлению документы

Дополнительные документы при оформлении пособия могут потребоваться в ситуации, если работник 2 предыдущих календарных года работал в другой организации. В данном случае сотруднику необходимо приложить справки с предыдущих мест работы по форме, установленной в приложении №1 к приказу Минтруда от 30.04.2013 №182н.

Если работник трудится еще в 1 организации по совместительству, то у него есть 2 варианта:

  1. Отнести больничный по основному месту работы, приложив справку о сумме заработка за 2 предыдущих года от организации по совместительству.
  2. Получить 2 больничных на каждую организацию и отнести их в обе фирмы. В данном случае каждый работодатель будет учитывать доходы работника, полученные им в данной организации. Справки с других мест работы о том, что пособие не начислялось и не выплачивалось, не нужны.

Бланк заявления на оплату больничных листов достаточно прост для составления и интуитивно понятен, поэтому заполненного образца заявления не требуется.

Выплаты по больничному листу производятся на основании самого бланка, заполненного соответствующим образом. Наличие бюллетеня не отменяет необходимости написания заявления на больничный лист. Заявление составляется на специальном бланке и адресуется в Фонд социальной защиты населения. Такой порядок принят потому, что львиная доля выплат ложится именно на ФСС.

Кроме того, заявление является дополнительным подтверждением, что сведения не были фальсифицированы, а пособие получит человек, который собственно и провел время на больничном.

Каждый работающий человек, а также тот, кто недавно, и еще не прошло месяца с момента его расчета, имеет право на компенсирование времени болезни. Компенсация выплачивается частично из средств работодателя, обычно это первые три дня, а частично из средств ФСС. ФСС компенсирует нетрудоспособность на основании того, что за каждого работника ежемесячно работодателем производятся взносы для формирования данного фонда.

Фонд социального страхования обязан компенсировать гражданам:

  1. Дни, проведенные вне рабочего места .
  2. Время, которое было выдано человеку для ухода за ребенком возрастом меньше трех лет.

Больничный лист соединяет в себе сразу несколько функций. Во-первых, он является достаточным основанием для того, чтобы временно не выполнять свои обязанности и не появляться на рабочем месте. При этом за болеющим сотрудником сохраняется его место и должность, а дни болезни не считаются прогулами. Во-вторых, данный бланк дает право на получение компенсационных выплат.

Сумма выплачиваемой компенсации зависит от двух факторов:

  1. Среднего дохода работника, рассчитанного за последние 24 месяца.
  2. Накопленного страхового стажа.

Первый показатель полностью зависит от должности человека, а также уровня его оклада и иных поощрительных выплат. А вот стаж показывает, какой процент выплат от среднедневного показателя будет произведен.

Законодательство РФ устанавливает следующие процентные ставки:

  1. 100% от рассчитанного среднедневного дохода получат те граждане, которые не только на данный момент имеет официальное место работы, но и на протяжении восьми и более лет регулярно отчисляли взносы в фонд социального страхования.
  2. 80% насчитают тем, у кого за плечами в общей совокупности, есть от пяти до восьми лет стажа.
  3. Минимальный показатель равен 60%. Его получат те, кто только начал свою трудовую деятельность или имеют стаж менее пяти лет.

Все расчеты производятся на основании официальных подтверждений имеющегося стажа.

Заявление в ФСС

Право на оплату больничного получает каждый работающий гражданин после того, как бюллетень закрывается врачом.

То есть фактически работник сначала должен выздороветь, а уж потом он может сдать бюллетень своему работодателю для . При длительных заболеваниях могут производиться промежуточные выплаты.

Как только больничный оказывается на руках у человека, он должен представить его в организацию, в которой он работает. Вообще заполненный лист нетрудоспособности может передаваться для оплаты в течение шести месяцев с даты его официального закрытия. Именно столько времени он считается действующим в непогашенном виде. На практике так долго его никто не держит, к тому же выйти на рабочее место без оправдательного документа для многих просто невозможно, ведь наниматель может расценить отсутствие на работе как прогул.

Вместе с поданным бланком бюллетеня работник обязан передать работодателю и заявление на больничный, а вернее на его оплату. Заявление дает право на получение выплат, причем сделать это можно двумя способами:

  1. Через работодателя, то есть, подав все документы непосредственно в бухгалтерию организации.
  2. Непосредственной подачей в ФСС.

Второй метод применяется в случаях, когда:

  1. Человек уволился с работы и не хочет или не имеет возможности обратиться к бывшему нанимателю.
  2. Работа производится по и заказчик не является юридическим лицом, но при этом страховые взносы в данный период выплачивались.
  3. Гражданин — индивидуальный предприниматель.
  4. В иных случаях.

Неважно, какой способ подачи выбран, правила заполнения от этого не меняется, как собственно и форма самого бланка заявления. Образец заявления можно скачать по предложенной ссылке.

Правила заполнения

Заявление пишется на официальном бланке, который утвержден Приказом Фонда социального страхования РФ №335 от 17.09.2012 года. Внешне он сделан в стиле самого листа нетрудоспособности с такими же ячейками и графами.

Существуют общие правила написания заявления на оплату больничного листа.

Они выражаются следующими пунктами:

  1. Допускается внесений сведений как рукописным, так и печатным методом.
  2. При следует использовать гелевые или шариковые ручки исключительно черного цвета.
  3. Информация вносится в ячейки, без выхода за их пределы и написания сведений вне их или между ними.
  4. В одной ячейке должна быть только одна буква.
  5. Все сведения вносятся печатными буквами.

Не допускается корректировки сведений, затирки ошибочно внесенной информации, перечеркивания или наложение одной буквы на другую.

В форме отражаются следующие пункты:

  1. Название того отдела ФСС, куда будет подаваться бланк.
  2. ФИО заявителя или его уполномоченного представителя.
  3. Выбор причины на осуществление выплаты.
  4. Способ получения денежной компенсации.
  5. Если был выбран способ оплаты на банковский счет, то уточняются его реквизиты.
  6. Фамилия, имя и отчество человека, которому будет произведена выплата.
  7. Дата его рождения.
  8. Паспортные данные или иного удостоверяющего документа.
  9. Сведения о наличии регистрации и ее адрес.
  10. Номер телефона получателя.
  11. Далее указываются сведения из бюллетеня, а именно его номер и дата выдачи.
  12. Сведения о работодателе.
  13. Отметка о том является ли работа основной или по совместительству.
  14. Номера СНИЛС и ИНН.
  15. Сведения об окладе и среднедневном доходе получателя.
  16. Должность и ФИО человека удостоверяющего документ, а также его подпись, закрепленная печатью.

Так как бланк содержит множество других граф, которые заполняются при оплате иных страховых случаев, то все ненужные строки необходимо пропускать или ставить в них прочерки.

Порядок подачи заявления

Подавать заявление можно напрямую в организацию или в ФСС.

Наиболее удобно передавать бюллетень вместе с заявлением в бухгалтерию организации. Этот способ исключает ненужную беготню и поиск уполномоченного специалиста.

Если человек трудоустроен, то порядок подачи будет следующим:

  1. При выходе на работу отдается в отдел кадров.
  2. После работодателем заполняется та часть, которая отведена для этих целей на бюллетене.

Каждый работник имеет право на оплату нерабочих дней на период болезни, родов и ухода за ребенком. Для оплаты этих дней работнику следует получить больничный лист в своей поликлинике, предоставить его в отдел кадров и написать заявление. Такие отношения регулируются актами нормативно-правового характера на законодательном уровне .

Заявление на больничный

Работник может написать заявление самостоятельно или это может сделать за него представитель страхователя, но подпись под ним должна стоять исключительно работника, так как именно он является застрахованным лицом.

Пишется заявление в свободной форме, поскольку на данный момент не существует официально утвержденного образца.

В трудовой практике существует разработанный бланк, по которому документ может быть составлен, но у работодателей могут быть на вооружении собственные образцы в качестве альтернативы.

Существует несколько правил , которых обязательно нужно придерживаться:

  • в заявлении не допускаются помарки и тем более исправления;
  • писать следует исключительно черной пастой или набирать на компьютере с последующей распечаткой;
  • указывать нужно только те факты, в отношении которых есть достоверная информация.

Существует также правила к оформлению :

В шапке заявления (верхний угол в правой части листа) указывается компания, полное имя и занимаемая должность руководителя. Под фамилией руководителя пишется собственная фамилия с инициалами и регистрационный адрес. Такая структура написания является стандартом и его следует придерживаться.

В центре листа пишется само слово «заявление» и ставится точка.

Далее следует основная часть документа , где указывается просьба о выплате в соответствии с правилами о страховых случаях, перечень которых прилагается. Затем пишутся реквизиты, на которые следует переводить деньги. Они включают в себя БИК, номер счета, полное название банка и собственное полное имя.

После основной части пишется слово «Приложение» и расписывается перечень документов, приложенных к настоящему заявлению.

В конце документа ставится число (документ без числа не имеет юридической силы) и подпись.

Если работнику продлевают больничный или выписывают несколько других больничных, то он имеет право написать заявление на получение выплат по каждому из них. В теле заявления также можно сделать ссылку на статьи закона. После принятия заявления работодателю вменяется в обязанность подать его в течение пяти дней в органы страхования.

Возможность перерасчета больничного

Заявление на выполнение перерасчета больничных дней может быть инициировано работником и непосредственно работодателем. Пересчет выполняется работодателем, когда объем пособий не соответствует общему рабочему стажу, следовательно, как результат, пособия перечислялись неверно. Работодатель обязан пересчитать и назначить пособия, соответствующие действительности.

Форма составления такого заявления остается прежней, как при написании заявления на получение выплат по больничному, но есть некоторые моменты, которые отличаются от общего образца:

  • в основной части тела документа требуется указать причину, по которой необходим перерасчет (например, в основном заявлении был неверно указан период работы или неверно рассчитан объем выплачиваемых пособий);
  • в этом случае уже не требуется указывать способ выплат, так как до этого работодатель уже договаривался с работником, как будут выплачиваться пособия: выдаваться на руки наличными или перечисляться через банк;
  • дополнительно необходимо приложить справку о полученной за 3 года заработной плате (об этом следует указать в заявлении в разделе прилагаемых документов).

Основные выплаты пособия ФСС

В практике случается, что работнику приходится обращаться за получение выплат не к работодателю, а в органы страхования . Причин этому может быть несколько, например, банкротство и последующая ликвидация фирмы.

Такие заявления могут подаваться лицами, имеющими собственное дело:

  • индивидуальными предпринимателями;
  • юристами или адвокатами;
  • иными категориями граждан, платившими взносы в органы страхования.

В таком случае используется специально разработанный бланк, который требуется заполнить.

Заполнять его следует следующим образом:

  • в верхнем углу в правой части листа пишется наименование территориального органа страховой службы, в которое происходит обращение, полное имя заявителя, здесь же представлены варианты страховых случаев, по причине которых происходит обращение;
  • в теле основного текста указывается способ получения денег — это может быть перечисление на счет или отправка по адресу проживания. (в последнем случае потребуется указать адрес собственного проживания или прописку — нередки случаи, когда прописка и фактическое проживание отличаются друг от друга, поэтому следует указывать тот, на который удобно получать выплату);
  • дополнительно в теле текста необходимо вписать полное имя, адрес и данные паспорта;
  • в конце документа ставится дата заполнения заявления и подпись.

Особенности оплаты некоторых видов пособий

В течение 30 дней с момента увольнения работник имеет полное право подать в отдел кадров своего предприятия больничный лист на выплату пособия. Документ пишется в свободной форме и ничем не отличается от основного, приведенного выше, структура его аналогичная. К заявлению требуется приложить необходимый пакет документов. Подается оно либо непосредственно в отдел кадров, либо отправляется заказным письмом. Очевидно, что надежней и благоразумней обращаться лично, причем подавать его следует в двух экземплярах — один для себя, в качестве подтверждения, что оно вообще подавалось, второй для работодателя. На собственном экземпляре следует проставить штамп о приеме с входящим номером. Так можно обезопасить себя на случай судебных разбирательств.

В пилотных районах с 2016 года введена в обиход унифицированная форма такого заявления. Она пригодна для быстрого сканирования. В этом случае заявление в свободной форме уже перестает действовать. Его можно получить в отделе кадров, специалист которого должен подсказать, как грамотно его нужно заполнить.

Работник имеет право закрыть свой больничный после увольнения, если он был открыт еще в период работы на своей должности.

Для получения выплат от работодателя он должен представить ряд документов, наличие которых обязательно и регулируется законом:

Документы следует подавать вместе с заявлением, в котором перечисляется весь перечень приложений.

Дополнительная информация представлена ниже.

Выплачивается пособие в течение 10 дней со дня подачи заявления и передачи всех необходимых документов. Как правило, предприятия, учреждения и организации связывают такие выплаты с днем выдачи зарплаты или аванса. Некоторые фирмы оплачивают больничные в день получения денег из страховых компаний. Следует знать, что работодатель не должен нарушать установленные законом сроки, в противном случае это повод для обращения в суд.